王XX，男，51岁，初诊时间2003年1月27日，住院病案号00077
1．主诉 胰头占位剖腹探查术后3月。
2．病史
患者于2002年11月因无明显诱因腹痛，伴有肩背部放射放射，就诊于“石家庄市三院”诊断为急性胰腺炎给予中药治疗，疼痛改善，病情变化出现周身黄染，恶心呕吐，大便为白陶土色，急诊于“北京协和医院”诊断为梗阻性黄疸，在全麻下行剖腹探查，发现胰头及沟突部肿物与肠系膜血管粘连胰体尾部质硬，诊断胰头癌，行胆总管十二指肠吻合术，黄疸消褪，但间断右上腹疼痛，为中西医结合治疗入院。既往10年前行阑尾切除术，否认结核病史及药物过敏史，饮酒吸烟10余年。
3．入院查体
体温(T)36.4℃ 脉搏(P)70次／分呼吸(R)19次／分血压(BP)120／70mmHg。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分律齐，未闻及杂音。腹部平坦，正中线手术疤痕长约25厘米愈合可，左上腹可触及6*6包块，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔白腻，脉弦。
4．辅助检查
血常规： 白细胞(WBC)3.5X109／L血红蛋白(Hb)129g／L血小板(PLT)172X109／L尿常规尿蛋白(pro)( 十)尿胆红素(BIL)+；丙氨酸氨基转移酶(ALT)375U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)216U/Lr—谷氨酰转肽酶(GGT)530U/L总胆红素（P—BIL）81.7umol/l 直接胆红素D--BIL 61.4umol/l肝脏B超：肝肋下未见，被膜光滑肝实质内回声均匀，胰头大小4.4*2.7厘米，胆管扩张，考虑胰头癌。
5．病例特点
5．1老年男性。
5．2巩膜黄染。
5．3纳差、进行性消瘦。
5．4生化总胆红素、直接胆红素升高，超声示胰头部站位。
6．入院诊断
6．1西医诊断：(1)胰头癌 (2)梗阻性黄疸
6．2中医诊断：黄疸 (湿热蕴毒，脾失健运)
7．治疗经过
7．1由于患者年龄及肝功能异常，在给予华蟾素静点扶正抗癌，抗感染基础上给予乾坤胶囊口服，给予高能聚焦超声刀四次治疗胰头占位。中药方剂治，以解毒化湿、健脾和胃药用半枝莲、丹皮、赤芍、苍术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归等，水煎服，每日一剂。共住院治疗16天。黄疸消褪，可进普食，量中等，化验：ALT 81U几，AST44 U／L，GGT 177U／L，总胆红素（P—BIL）15.7umol/l 直接胆红素D--BIL 4.6umol/l于3月6日出院口服中药继续治疗。
7．2出院后口服乾坤胶囊，中药仍以前方加生黄芪、升麻、柴胡、葛根益气解毒等药物治疗，其间患者多次复查CT病情稳定。患者因消瘦一个月于2007年8月6日再次就诊我院。复查腹部超声胰腺未见占位。肿瘤标志物CA19-9 4.91KU/L ALT 31.5U几，AST26U／L，GGT 30U／L，总胆红素（P—BIL）14.27umol/l 直接胆红素D--BIL 3.09umol/l 空腹血糖6.92mmol/l 白细胞(WBC)14.2X109／L。针对病情在给予菌必治抗感染治疗上，给予艾迪液扶正抗癌，同时仍以解毒化湿、健脾和胃药立法用半枝莲、丹皮、赤芍、苍术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归等，水煎服，每日一剂。共住院治疗8天。饮食明显改善出院。
7．3 2008年1月17日为巩固治疗再次入院。化验GLU 7．26mol／1，ALT 34.3U／L，AST 27.8U／L，GGT 26.8U／L，，总胆红素（P—BIL）12.11umol/l 直接胆红素D--BIL 2.27umol/l 白细胞(WBC)14X109／L 。腹部超声检查胰腺未见异常。在抗感染治疗上，调整中药治则为养肝益肾，解毒散结立法，药用黄芪、白术、丹参、川芎、桃仁、茯苓、三棱、莪术、五味子等。本治法调方药坚持治疗临床病情稳定，至2008年3月10日，2008年8月4日，2009年1月13日三次复诊，病情稳定，胰腺未见异常。
评析
1．本例病人为老年患者以黄染、皮肤瘙痒、进行性消瘦为主要临床表现，实验室检查示总胆红素及直接胆红素明显升高，同时伴有转氨酶异常。日前手术减黄，应用吉西他滨为基础的联合化疗是西医治疗胰腺癌的主要方法，患者初入院时已经过光子刀治疗，病情一度改善但原发病未见变化，并出现反复，说明患者病情顽固，治疗效果不理想。
2．从西医治疗的角度，为了有效的控制病情，现在治疗以吉西他滨为基础的联合化疗，或联合分子靶向药物特罗凯治疗本病。患者年龄因素以及当时治疗药物还以氟尿嘧啶为基础的联合化疗的疗效不理想。
3．胰头癌出现黄疸属于中医学的黄疸，为脾胃失运，水湿内滞，聚而化热，湿热内蕴而外见皮肤发黄，皮肤瘙痒，脾不能运化水谷精微，出现消瘦。日久阳气衰微可衍化成阴黄、鼓症等病情变化。本例患者素脾虚，湿热内蕴，弥漫气营，浸淫肌腠。故出现如上症状，治疗大致分为两个阶段，初次住院，予清热化湿，健脾通络，中药静滴与口服并用，并应用高能聚焦超声刀针对胰头部占位行靶向治疗，病情很快缓解改善。此阶段中医辨证属于湿热胶结，脾胃失合，治以清热化湿，健脾和胃。在协同治疗时，尽量保肝护胃，使中西医综合治疗得以顺利进行。而当病情逐渐趋于缓解阶段，在不出现较大反复的情况下，权衡利弊，中医治疗调整为扶正固本，解毒通络，养肝益肾，守法调方治疗近数年，病情终获缓解并稳定。
4．本例患者治疗难点在于(1)病情顽固而患者年龄偏大，手术治疗无法达到治疗目的；(2)初诊入院时肝功能异常胆红素升高其中以总胆红素及直接胆红素升高为临床表现，且体重下降无法应用化疗：(3)在西医治疗乏术的情况下应用光子刀治疗效果无改善，病情有肝转移、腹腔转移等高危因素：(4)针对病情制定适合病人体质的治疗方案至关重要，在健脾和胃、解毒化湿传统中医理论指导下并结合现代科学热疗技术病情很快改善。同时在病情稳定后患者数年坚持口服中药复查结果肿瘤消失，中医药更显示重要的意义。综合分析抓住主要矛盾进行中医辨证施治，是中西医结合学术的成功至理。
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