范某，男，59岁，初诊时间2008年9月9日，住院病案号43855

1．主诉 间断上腹胀痛2月余，全身黄染1周。 

2．病史

    患者于2个月前无明显原因出现胀痛，未诊治，症状逐渐加重。就诊当地医院行肝胆胰腺核磁扫描示：胰腺沟突部软组织肿块，胰胆管梗阻性扩张。患者于2008年8月19日就诊于“北京友谊医院”在全麻下行“剖腹探查术、肠粘连松解术”术中发现右上腹部有粘连，松解粘连后探查见胰头部4*3*3厘米肿物与周围组织固定，并侵犯肠系膜下静脉，无法手术切除，遂行腹腔神经丛封闭术，疼痛改善，1周前患者出现黄染为综合治疗入住我院。既往体健，否认结核病史及药物过敏史，无嗜酒吸烟史。

3．入院查体

    体温(T)36.5℃  脉搏(P)60次／分呼吸(R)20次／分血压(BP)100／70mmHg。皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率60次/分律齐，未闻及杂音。腹部平坦，上腹正中可见可见长约20厘米纵行手术瘢痕愈合可。无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区叩击痛，肠鸣音正常存在双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔少，脉弦滑。

4．辅助检查

    血常规：  白细胞(WBC)4.6X109／L血红蛋白(Hb)123g／L血小板(PLT)229X109／L尿常规尿蛋白(pro)( 十)尿胆红素(BIL)+3        ；丙氨酸氨基转移酶(ALT)255.3U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)123.6U/Lr—谷氨酰转肽酶(GGT)305.7U/L总胆红素（P—BIL）144.4umol/l 直接胆红素D--BIL 76.5umol/l，腹部CT示：胰头癌。

5．病理特点

    5．1老年男性。

    5．2周身黄染、腹痛。

    5．3纳差、进行性消瘦。

    5．4生化转氨酶、总胆红素、直接胆红素升高，CT示胰头部占位。

    5．入院诊断

5．1西医诊断：(1)胰头癌探查术后  (2)胆囊切除术后

5．2中医诊断：黄疸 (湿热蕴毒伤阴)

6．治疗经过   

6．1由于患者肝功能异常，在给予华蟾素静点扶正抗癌，同时给予护肝抗基础上给予柴楝解毒胶囊、温元胶囊口服，并在全麻下经胃十二指肠镜下行胆道支架置入术。给予高能聚焦超声刀六次治疗胰头占位。并给与腹腔灌注后内生场热疗，并行GC方案化疗一疗程。中药方剂治，以解毒化湿、养阴通降药用半枝莲、丹皮、赤芍、白术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归、蒲公英等，水煎服，每日一剂。共住院治疗41天。黄疸消褪，可进普食，量中等，化验：ALT 37.4U几，AST25.9 U／L，GGT 45U／L，总胆红素（P—BIL）14.9umol/l 直接胆红素D--BIL 6.9umol/l于10月20日出院口服中药继续治疗。

6．2出院后口服乾坤胶囊，中药仍以前方加生黄芪、升麻、柴胡、葛根益气解毒等药物治疗，其间患者复查CT病情稳定。患者为巩固治疗于2008年11月2日因腹痛3天 再次就诊我院。复查腹部CT显示胰头部病变稳定。肿瘤标志物CA19-9 850.48KU/L  ALT 29.9U／L，AST22.1U／L，GGT 22.4U／L，总胆红素（P—BIL）11umol/l 直接胆红素D--BIL 3.9umol/l  空腹血糖6.1mmol/l 白细胞(WBC)3.3X109／L，血淀粉酶347.9u/l。针对病情在禁食水基础上，给予奥曲肽、奥美拉唑静点等营养支持治疗。同时以解毒化湿、健脾和胃药立法用丹皮、赤芍、苍术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归，焦三仙等，水煎服，每日一剂。胰腺炎改善后给予超声刀巩固治疗同时，行GP方案化疗共住院治疗29天。病情稳定出院。   

6．3 患者出院后于当地医院复查时胰腺占位缩小，但出现胰腺假囊肿。为进一步治疗再次入院。针对病情在扶正抗癌治疗基础上，行超声刀治疗，并给予健泽化疗一次，因外周血象下降终止化疗，针对胰腺假囊肿给予外用药物外敷，囊肿逐渐缩小消失。调整中药治则为养肝益肾，解毒散结立法，药用黄芪、白术、丹参、川芎、桃仁、茯苓、三棱、莪术、五味子等。本治法调方药坚持治疗病人仍在随访中。

    评析

    1．本例病人为晚期肿瘤患者以黄染、腹痛、进行性消瘦为主要临床表现，实验室检查示总胆红素及直接胆红素明显升高，同时伴有转氨酶异常。患者在术中发现周围组织粘连无法手术。患者很快出现黄染，可见本病恶性程度高，转移快。同时患者出现黄染。针对本病在治疗角度及方法上，首先行减黄手术是当务之急，否则黄疸加重肝功能受损病情会进一步恶化。其中行减黄手术明显改善患者生存质量，在病情改善后针对病情行以吉西他滨为基础的联合化疗及超声刀治疗。同时患者的发病过程也提示我们当病人腹痛同时有消瘦等症状时一定要提高警惕。

    2．从西医治疗的角度，为了有效的控制病情，现在治疗以吉西他滨为基础的联合化疗，或联合分子靶向药物特罗凯治疗本病。患者在治疗过程中出现急性胰腺炎、胰腺假囊肿，这和患者手术治疗有一定关系，同时患者出院后为尽快恢复体质，饮食未合理安排，也是出现胰腺炎的诱发因素，所以合理安排饮食对肿瘤患者的恢复是极其重要的。

    3．胰头癌出现黄疸属于中医学的黄疸，为脾胃失运，水湿内滞，聚而化热，湿热内蕴而外见皮肤发黄，皮肤瘙痒，脾不能运化水谷精微，出现消瘦。日久阳气衰微可衍化成阴黄、鼓症等病情变化。本例患者素脾虚，湿热内蕴，弥漫气营，浸淫肌腠。故出现如上症状，治疗大致分为两个阶段，初次住院，予清热化湿，健脾通络，中药静滴与口服并用，并应用高能聚焦超声刀针对胰头部占位行靶向治疗，病情很快缓解改善。此阶段中医辨证属于湿热胶结，脾胃失合，治以清热化湿，健脾和胃。在协同治疗时，尽量保肝护胃，使中西医综合治疗得以顺利进行。而当病情逐渐趋于缓解阶段，在不出现较大反复的情况下，权衡利弊，中医治疗调整为扶正固本，解毒通络，养肝益肾，守法调方治疗，病情总体稳定。但患者因路途较远就诊不便，只能邮寄中药治疗。患者肿瘤标志物波动应引起高度重视，在超声刀治疗局部病变反复针对性治疗将大大提高治疗效果，同时存在腹腔淋巴结转移行腹腔热化疗对稳定病情有至关重要的作用。

    4．本例患者治疗难点在于(1)病情较重而患者手术治疗无法达到治疗目的，同时出现周身黄染；(2)初诊入院时肝功能异常胆红素升高其中以总胆红素及直接胆红素升高为临床表现，且患者手术探查术后时间不久，体质较差；(3)病情有肝转移、腹腔转移等高危因素：(4)针对病情制定适合病人体质的治疗方案至关重要，在及时行减黄手术后肝功能改善后行积极地化疗等综合治疗赢得的机会，病情在较短时间里得到有效地控制。在健脾和胃、解毒化湿传统中医理论指导下并结合现代科学热疗技术病情很快改善。同时在病情稳定后患者坚持口服中药复查结果肿瘤消失，中医药更显示重要的意义。同时中药外治法的应用在治疗胰腺假囊肿疗效确实值得进一步探索。