王某，男，58岁，初诊时间2007年5月31日，住院病案号39807

    1．  主诉 胰头癌减黄术后26天。 

    2．  病史

    患者于5个月前无明显原因出现消瘦，当地医院诊断为2型糖尿病，对症治疗后血糖改善。1个月前患者出现腹痛，伴有全身黄染，就诊于“湘雅二院”，行肝胆胰腺核磁扫描示：早期胰头癌。腹部CT示肝内外胆管扩张，胆囊扩大，胆总管下段变细，诊断为梗阻性黄疸，胰头占位病变。26天前患者行胆囊切除术，胆管空肠引流术，肝动脉、门静脉化疗泵埋植。术后患者腹痛减轻近、黄疸逐渐改善，患者为中西医结合治疗入院。既往30年前行阑尾切除术，胃溃疡病史10年，否认结核病史及药物过敏史，无嗜酒吸烟史。

    3．入院查体

    体温(T)38.4℃  脉搏(P)96次／分呼吸(R)20次／分血压(BP)110／70mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率96次/分律齐，未闻及杂音。腹部平坦，右侧腹可见长约20厘米纵行手术瘢痕愈合可，上腹部胆管引流管通畅。右侧腹可触及留置化疗泵上腹部压痛，五反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区叩击痛，肠鸣音正常存在双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔少，脉弦滑。

    4．辅助检查

    血常规：  白细胞(WBC)9.9X109／L血红蛋白(Hb)118g／L血小板(PLT)203X109／L尿常规尿蛋白(pro)( 十)尿胆红素(BIL)+1        ；丙氨酸氨基转移酶(ALT)40.3U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)31.6U/Lr—谷氨酰转肽酶(GGT)118U/L总胆红素（P—BIL）31.65umol/l 直接胆红素D--BIL 13.26umol/l，腹部CT示：胰头癌胆管引流术后改变，腹膜后淋巴结肿大。

5．病理特点

    5．1老年男性。

    5．2巩膜黄染。

    5．3纳差、进行性消瘦。

    5．4生化总胆红素、直接胆红素升高，CT示胰头部占位，伴有腹膜后肿大淋巴结。

    5．入院诊断

5．1西医诊断：(1)胰头癌化疗泵植入术后  (2)胆管空肠引流术后 (3)2型糖尿病

5．2中医诊断：黄疸 (湿热蕴毒伤阴)

6．治疗经过   

6．1由于患者年龄及肝功能异常，在给予华蟾素静点扶正抗癌，抗感染基础上给予柴楝解毒胶囊、温元胶囊口服，给予高能聚焦超声刀五次治疗胰头、腹膜后占位占位。中药方剂治，以解毒化湿、养阴通降药用半枝莲、丹皮、赤芍、白术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归、蒲公英等，水煎服，每日一剂。共住院治疗31天。黄疸消褪，可进普食，量中等，化验：ALT 18.5U几，AST16.0 U／L，GGT 160.8U／L，总胆红素（P—BIL）14.81umol/l 直接胆红素D--BIL 6.16umol/l于7月1日出院口服中药继续治疗。

6．2出院后口服乾坤胶囊，中药仍以前方加生黄芪、升麻、柴胡、葛根益气解毒等药物治疗，其间患者多次复查CT病情稳定。患者为巩固治疗于2007年7月27日再次就诊我院。复查腹部CT显示胰头壶腹部组织结构显示欠清为术后所致，腹膜后未见肿大淋巴结。肿瘤标志物CA19-9 361.12KU/L  ALT 58.9U／L，AST32.9U／L，GGT 38.6U／L，总胆红素（P—BIL）6.89umol/l 直接胆红素D--BIL 1.17umol/l  空腹血糖11.06mmol/l 白细胞(WBC)4.9X109／L。针对病情在给予给予华蟾素液扶正抗癌，护肝药物静点，调整胰岛素用量改善血糖，同时以解毒化湿、健脾和胃药立法用丹皮、赤芍、苍术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归，焦三仙等，水煎服，每日一剂。同时行超声刀巩固治疗共住院治疗15天。病情稳定出院。   

6．3 患者出院后坚持服用我原中药及胶囊，多次复查腹部超声检查胰腺病变稳定，腹部超声未见肿大淋巴结。肿瘤标志物时有升高，调整中药治则为养肝益肾，解毒散结立法，药用黄芪、白术、丹参、川芎、桃仁、茯苓、三棱、莪术、五味子等。本治法调方药坚持治疗病人仍在随访中。

    评析

    1．  本例病人为老年患者以黄染、皮肤瘙痒、进行性消瘦为主要临床表现，实验室检查示总胆红素及直接胆红素明显升高，同时伴有转氨酶异常。患者就诊南方颇负盛名的湘雅医院在术中发现周围组织粘连无法手术，退而求其次行手术减黄，并埋植化疗泵。仅仅26天后复查CT发现腹膜后淋巴结转移，可见本病恶性程度高，转移快。同时患者出现顽固性发热，湘雅医院诊断肿瘤热，给予对症治疗改善不明显。针对本病在治疗角度及方法上言体现了现代医学治疗胰腺癌的方法，其中行减黄手术明显改善患者生存质量，但在进一步治疗原发病及术后出现的肿瘤热则显示捉襟见肘，同时术后很快出现腹膜后淋巴结转移，提示病情有进一步恶化，但患者当时体质无法承以吉西他滨为基础的联合化疗，说明患者前期治疗虽然改善患者病情，但总体治疗效果并不理想。同时患者的发病过程也提示我们当病人血糖异常同时有消瘦、腹痛等症状时一定要分析血糖异常原因，不能一概冠以糖尿病延误病情。

    2．  从西医治疗的角度，为了有效的控制病情，现在治疗以吉西他滨为基础的联合化疗，或联合分子靶向药物特罗凯治疗本病。患者年龄因素以及当时治疗药物还以氟尿嘧啶为基础的联合化疗的疗效不理想。

    3．  胰头癌出现黄疸属于中医学的黄疸，为脾胃失运，水湿内滞，聚而化热，湿热内蕴而外见皮肤发黄，皮肤瘙痒，脾不能运化水谷精微，出现消瘦。日久阳气衰微可衍化成阴黄、鼓症等病情变化。本例患者素脾虚，湿热内蕴，弥漫气营，浸淫肌腠。故出现如上症状，治疗大致分为两个阶段，初次住院，予清热化湿，健脾通络，中药静滴与口服并用，并应用高能聚焦超声刀针对胰头部占位行靶向治疗，病情很快缓解改善。此阶段中医辨证属于湿热胶结，脾胃失合，治以清热化湿，健脾和胃。在协同治疗时，尽量保肝护胃，使中西医综合治疗得以顺利进行。而当病情逐渐趋于缓解阶段，在不出现较大反复的情况下，权衡利弊，中医治疗调整为扶正固本，解毒通络，养肝益肾，守法调方治疗，病情总体稳定。但患者因路途较远就诊不便，只能邮寄中药治疗。患者肿瘤标志物波动应引起高度重视，在超声刀治疗局部病变反复针对性治疗将大大提高治疗效果，同时存在腹腔淋巴结转移行腹腔热化疗对稳定病情有至关重要的作用。

    4．  本例患者治疗难点在于(1)病情顽固而患者手术治疗无法达到治疗目的，同时出现腹腔淋巴结转移，还存在肿瘤热；(2)初诊入院时肝功能异常胆红素升高其中以总胆红素及直接胆红素升高为临床表现，且术后体质差无法应用化疗且患者植入化疗泵针对西医化疗是坚决拒绝：(3)在西医治疗乏术的情况下病情有肝转移、腹腔转移等高危因素：(4)针对病情制定适合病人体质的治疗方案至关重要，在健脾和胃、解毒化湿传统中医理论指导下并结合现代科学热疗技术病情很快改善。同时在病情稳定后患者坚持口服中药复查结果肿瘤消失，中医药更显示重要的意义。但患者无法进一步行综合巩固治疗，病情仍需定期复查。综合分析抓住主要矛盾进行中医辨证施治，是中西医结合学术的成功至理。